NSA info paramedici en verwijzers.

Middels 4 testen (die goed zijn beschreven en hun waarde in de afgelopen 30 jaar meer dan bewezen hebben) wordt uitgetest in welke categorie de schouderklacht valt. Uiteraard gaat hier een zeer uitgebreide anamnese aan vooraf.

Ook de nek, elleboog en pols/hand worden in de testen meegenomen.

De vier mobiliteitstesten zijn als volgt beschreven:

  • Alle testen worden uitgevoerd in stand
  • Alle testen worden passief uitgevoerd
  • In de uitgangspositie is de palmaire zijde van de hand naar het bovenbeen gekeerd
  • Vanuit deze positie wordt de hand in het sagittale vlak bewogen

 

Mobiliteitstest 1 Scapula/okselhaargrens
Indien de schouder volledig wordt geanteflecteerd dient een verticale lijn, getrokken vanuit het meest laterale punt van de margo lateralis scapulae, te eindigen op de achterrand van de okselhaargrens. Hoewel de okselbeharing bij verschillend individuen sterk varieert, is uit onderzoek vast komen te staan dat de genoemde achterrand als maat gehanteerd kan worden.

Bij een verminderd beweeglijke scapula zal de genoemde verticale lijn achter de achterrand van de okselhaargrens uitkomen. Zelfs een afstand van een vingerbreedte kan al als afwijkend worden beschouwd.

                                                test 1.

Mobiliteitstest 2 Clavicula tijdens eerste 45 graden anteflexie
Bekijkt men de beweging van de clavicula tijdens anteflexie, dan blijkt deze een halfellipsvormige beweging te maken (van voor en omhoog naar achter en omlaag). Door de vorm van de clavicula en zijn ellipsvormige beweging wordt tijdens anteflexie de bovenste thoraxapertuur niet kleiner en worden halsmusculatuur en vaatzenuwstreng niet gecomprimeerd.

De mobiliteit van de clavicula wordt afwijkend beschouwd bij de volgende stereotypische verandering van het bewegingspatroon: de halfellipsvormige beweging van de clavicula die normaliter tijdens anteflexie naar voren wordt uitgevoerd, verloopt nu naar achteren. Ter hoogte van de 90 graden anteflexie heeft dit een vernauwing van de bovenste thoraxapertuur tot gevolg. In gevallen waarbij deze apertuur al nauw is, kan dit compressie van de vaatzenuwbundel tot gevolg hebben.

                              

                                                    test 2.

De mobiliteit van de clavicula wordt afwijkend beschouwd bij de volgende stereotypische verandering van het bewegingspatroon: de halfellipsvormige beweging van de clavicula die normaliter tijdens anteflexie naar voren wordt uitgevoerd, verloopt nu naar achteren. Ter hoogte van de 90 graden anteflexie heeft dit een vernauwing van de bovenste thoraxapertuur tot gevolg. In gevallen waarbij deze apertuur al nauw is, kan dit compressie van de vaatzenuwbundel tot gevolg hebben.

de ellipsvormige baan van de normaal

bewegende clavicula

Mobiliteitstest 3 Eindstand caudaalwaarts glijden van de scapula
Het omlaag bewegen van de clavicula, zoals bij de vorige test beschreven, is goed waar te nemen aan de scapula. Met de wijsvinger volgt men de angulus inferior van de scapula. Tijdens het laatste traject van de volledige anteflexie ( 160 tot 180 graden) beweegt de angulus inferior naar caudaal en ventraal. Bij afwijkende mobiliteit blijft de beweging van de angulus inferior achterwege.

      

      test 3.

Mobiliteitstest 4 Rotatie CWK/CTO
Zowel klinisch als röntgencinematografisch is aangetoond dat de cervicothoracale overgang (CTO) een scoliotische beweging maakt tijdens anteflexie van de arm. Deze beweging bestaat uit een extensie, heterolaterale lateroflexie en een homolaterale rotatie. Indien deze rotatie niet te constateren is, is er sprake van afwijkende mobiliteit.

test 4.

Indien in ieder geval 3 van de 4 testen positief zijn, mag geconcludeerd worden dat de schouder licht beperkt is.

Röntgencinematografisch onderzoek heeft aangetoond dat de volgende conclusies kunnen worden getrokken indien de mobiliteitstesten ongestoord zijn:

  • In de eindstand van de anteflexie staat de cavitas glenoïdalis horizontaal
  • Het acromion staat verticaal
  • De clavicula is ongeveer 70° geroteerd
  • De processus coracoïdeus staat verticaal en wordt over de clavicula geprojecteerd

De horizontale positie van de cavitas en de verticale positie van het acromion zijn te beschouwen als de zitting en de leuning van een stoel, waarop de humerus stabiel kan functioneren.

Wanneer duidelijk is waardoor de schouderklacht wordt veroorzaakt, kan een gericht behandelplan worden opgesteld.

De licht beperkte schouder
Mogelijke oorzaken

  • Acromiohumerale compressie
  • Overmatige torsie AC
  • Coracoclaviculaire compressie
  • Costoclaviculaire compressie
  • Neiging tot glenohumerale instabiliteit

Voor de licht beperkte schouder gelden de volgende kenmerken

  • De beweeglijkheid glenohumeraal is normaal
  • De beweeglijkheid van de scapula is beperkt
  • Er is geen rotatie van de clavicula

Hierdoor kan de arm niet volledig worden geanteflecteerd. Ook de rotaties van de arm zijn licht beperkt.

Klachten uiten zich onder andere als volgt

  • Pijn op de buitenzijde van de bovenarm
  • Verminderde mogelijkheid voorwerpen hoog uit een kastje te pakken

Behandeling van de licht beperkte schouder:

  • Mobiliseren van AC-gewricht
  • Mobiliseren van acromiohumerale ruimte

De partieel (deels) beperkte schouder

Dit is een beperking waarbij de glenohumerale mobiliteit beperkt is in één of twee richtingen. Deze beperking komt vaak voor bij:

  • Reststadium na een breuk (subcapitale humerus#)
  • Reststadium na een schouderoperatie
  • Slijmbeursontsteking (acuut en chronisch) en subacromiaal impingement

Na een operatie of fractuur, is het mogelijk dat de klacht een definitief eindstadium is. Onze kennis stelt ons in staat dit vroegtijdig aan klanten mede te delen, waardoor onnodig hoge verwachtingen kunnen worden voorkomen. Wij zien het als onze taak de klant eerlijk op de hoogte te stellen van de klacht en bewegingsbeperking. Het kan gebeuren dat dit een boodschap inhoudt die men liever niet wenst te horen. Onze professionaliteit dwingt ons ertoe duidelijk en helder te vertellen waar men aan toe is. Wij denken dat iedereen daar op de langere termijn meer mee gediend bent, dan het wekken van min of meer valse verwachtingen.

een proximaal uitstekende fixatiepen verhindert een abductie en anteflexie boven de 90 graden

 

De “frozen shoulder”

Dit is een aandoening waarbij de bewegingsuitslagen glenohumeraal zijn afgenomen tot meer dan 50% in alle richtingen.

De “frozen shoulder” is te verdelen in een primaire en een secundaire “frozen shoulder”.

Bij de secundaire frozen shoulder is het onderliggend lijden bekend. Dit kan zijn:

  • Trauma
  • Slijtage glenohumeraal
  • DM
  • Schildklieraandoeningen
  • Postoperatief
  • Ontstekingen

Bij de primaire frozen shoulder is het onderliggend lijden onbekend en is er geen trauma in de voorgeschiedenis.

De primaire frozen shoulder is een langzaam progressieve, idiopathische aandoening, die gepaard gaat met ontstekingsreacties van de peri-articulaire structuren en met name van het glenohumerale kapsel, de bursa subdeltoidea/subacromiale en de structuren rond de bicepspees. Deze ontstekingsreacties worden gevolgd door verklevingen en retractie van bovengenoemde structuren, waardoor de glenohumerale mobiliteit in alle richtingen voor meer dan 50% afneemt.

Een primaire frozen shoulder verloopt in een aantal fasen, te weten: een freezing, frozen en thawing fase.Er wordt ook wel gesproken over een pre-adhesieve fase, een acute adhesieve fase en een chronisch adhesieve fase.

In de freezing fase ontstaan er schouderklachten alsof men een kou op de spieren heeft opgelopen. De klacht is vaak niet zo ernstig dat de huisarts hiervoor geconsulteerd wordt. Na verloop van soms wel een half jaar gaan de klachten toenemen.

Deze beginfase wordt ook wel de fase van de `subacromial mimmicker` genoemd. De symptomen imiteren een subacromiaal impingemensyndroom.

Bij het differentiëren tussen een subacromiaal mimmicker en een beginnende frozen shoulder, moeten een aantal punten worden bekeken

  • De leeftijd (niet beneden de 40, zie hieronder)
  • De voorgeschiedenis
  • Afwezigheid lokale drukpijn
  • Abductie in begin licht beperkt en blijft ook beperkt nadat arm geëxoroteerd wordt
  • Weinig tot geen resultaat na een subacromiaal gegeven injectie met corticosteroïden

Als ook de mobiliteit van de schouder af gaat nemen moet worden gedacht aan een zich ontwikkelende frozen shoulder.

Wat belangrijk is bij het verloop is dat een frozen shoulder die zich eenmaal aan het ontwikkelen is, niet meer te stopen is. Is er reeds een beperking aanwezig, dan heeft de intra-articulaire injectie alleen tot gevolg dat de pijnklachten in rust en de nachtelijke pijnklachten afnemen. De bewegingsbeperking blijft echter bestaan.

In de volgende fase nemen de pijnklachten vaak toe en de bewegingsmogelijkheden van de schouder af. Op het moment dat de glenohumerale mobiliteit afneemt, is de arm al spoedig niet meer boven de 90° anteflexie te heffen en is men aangeland in de `frozen` fase.

De arm is in deze fase in anteflexie beperkt tot 90°. Het abduceren is beperkt tot 45° en de rotaties zijn nihil.

Heel langzaam treedt herstel op van de glenohumerale beweeglijkheid. In eerste instantie merkt de patiënt dit aan het toenemen van de rotaties (mannen kunnen de portemonnaie weer uit de kontzak halen en vrouwen kunnen het BH-bandje weer vast maken). Van het herstel van de anteflexie en abductie merkt de klant vaak niet veel aangezien de toegenomen glenohumerale beweeglijkheid zich niet direct uit in het hoger kunnen heffen van de arm. De arm kan pas weer boven de 90° geheven worden op het moment dat de glenohumerale abductie zich vrijwel volledig hersteld heeft. Aangezien het heffen van de arm door de patiënt als criterium van herstel wordt gezien, treedt meestal na verloop van tijd het gevoel van ontevredenheid op. Uitleg omtrent het tempo waarin de beweeglijkheid zich herstelt, is dan zeer zeker gewenst.


Enkele gegevens over de primaire frozen shoulder

  • Nooit voor het 40 e jaar en nooit na het 70 e jaar
  • Gemiddelde leeftijd vrouwen: 52,6 jaar
  • Gemiddelde leeftijd mannen: 58,2 jaar
  • Pijn neemt langzaam toe in de loop der tijd tijdens het begin van de klacht
  • Verloop: van loszittende schouder naar vastzittende in alle richtingen
  • In chronische fase: geen pijn, maar forse bewegingsbeperking

Tijdsduur van het klinisch beeld (= klachtenpatroon)

  • Pijnlijke fase
  • Stijve fase
  • Herstelfase
  • Totale duur
  • Gemiddelde duur

10-36 weken

4-12 maanden

9-26 maanden

12-42 maanden

30,1 maanden

 

mobilisatie van de schouder via de scapula

Mogelijke therapie bij de frozen shoulder:

  Fysiotherapie  

Injecties

Medicijnen

Doorbewegen onder narcose  

Operatie

 

De instabiele schouder (‘schouder uit de kom”)
Dit kan volledig (geen contact meer tussen kop en kom) of deels (veranderd contact tussen kop en kom). Er kunnen diverse complicaties optreden indien de schouder uit de kom gaat. Te denken valt aan de volgende zaken

  • Kapselverrekking
  • Spierscheurtjes
  • Breuken
  • Vaatletsel
  • Zenuwletsel

Er valt onderscheid te maken tussen verschillende vormen van glenohumerale instabiliteit:

- Habituee

- Vrijwillig

- Ongewild

Behandeling van de instabiele schouder:

  • Immobiliseren (gips, tape of mitella)   
  • Reactiveren mobiliseren en trainen

 

 

immobilisatie middels tape

Dit deel van de behandeling behelst ongeveer 6 weken. Na ongeveer 6 weken komt de nadruk te liggen op het trainen van de omliggende weefsels. Binnen onze praktijk zijn de kennis en de vaardigheden aanwezig om patiënten hierbij optimaal te ondersteunen en uit te dagen de grenzen op te zoeken.